Serebral palside tekrarlayan transkraniyal manyetik uyarım (rTMS)

rTMS nedir ve serebral palside neden önemli

Tekrarlayan transkraniyal manyetik uyarım, saçlı deriye yerleştirilen bir bobinden kısa, odaklanmış manyetik darbeler verir; alttaki kortekste küçük elektrik akımları oluşturur ve uyarımın kendisinden daha uzun süren dönemler boyunca kortikal uyarılabilirliği düzenler. Pediatrik serebral palside rTMS'ye ilgi basit bir gözlemden gelir: geleneksel fizyoterapi periferik girdi sağlar, ama bir SP'li çocuğun korteksi motor öğrenmeyi pekiştirmek için çoğu zaman tek başına periferik girdiden fazlasına ihtiyaç duyar. rTMS, bu konuşmanın kortikal tarafını güçlendirmenin bir yoludur.

Beyin plastisitesi çocuklukta en yüksektir ve bu, rTMS'ye pediatrik SP'de erişkin başlangıçlı nörolojik hasara kıyasla üzerinde çalışacağı daha fazla şey verir. Amaç fizyoterapinin yerini almak değil, onu daha etkili kılmaktır — hedefe yönelik bir rehabilitasyon bloğunda doğru kortikal devrelerin uyarılabilirliğini doğru anda iyileştirerek.

Alt tipe özgü hedefler — tek bir protokol herkese uymaz

Serebral palsi heterojendir ve rTMS hedefleri alt tiple eşleşmelidir. Spastik diplejide genellikle primer motor korteksin alt ekstremite alanı ve suplementer motor alan önceliklidir. Spastik hemiplejide, erken hasarın bozduğu yarımküreler arası dengeyi yeniden kurmak için karşı taraf primer motor korteks hedeflenir. Diskinetik alt tiplerde bazal ganglia-kortikal devreler en önemlisidir; ataksik SP'de ise serebellar-talamik-kortikal yolak ilgili ağdır. GMFCS düzeyi — ve çocuğun bireysel hedefleri — hedef, frekans ve yoğunluk seçimini yönlendirir.

En güçlü kanıt — yoğun fizyoterapi + eylem-gözlem eğitimiyle birlikte

Okul çağı çocuklarında (GMFCS I-III) 12 haftalık 2×2 faktöriyel randomize kontrollü bir çalışma dört durumu karşılaştırdı: tek başına konvansiyonel rehabilitasyon, konvansiyonel + rTMS, konvansiyonel + eylem-gözlem eğitimi (AOT) ve konvansiyonel + rTMS + AOT. Birleşik rTMS + AOT + konvansiyonel rehabilitasyon grubu yaklaşık yüzde 87,5'lik klinik olarak anlamlı bir kaba motor yanıt oranına ulaştı. Tek yöntemli eklentiler (tek başına rTMS veya tek başına AOT) sırasıyla yüzde 62,5 ve 68,75'te kaldı. Tek başına konvansiyonel rehabilitasyon yüzde 25'e ulaştı.

Burada iki mesaj önemlidir. Birincisi, birleşik yaklaşım parçalarının basit toplamı değildi — kaba motor işlev ve denge üzerinde, günlük yaşama katılıma taşınan çarpan etkisi üretti. İkincisi, tek başına konvansiyonel rehabilitasyon, ne kadar iyi uygulanırsa uygulansın, bu çalışmada ulaşılabilir yanıtın yalnızca bir kısmını yakaladı. Bu gözlem, yoğun, hedefe yönelik pediatrik nörorehabilitasyon literatürüyle tutarlıdır.

Güvenlik — uluslararası kılavuzlar ne diyor

rTMS invaziv değildir: cerrahi yok, implant yok. Pediatrik serilerde ve sistematik derlemelerde, uluslararası güvenlik kılavuzları izlendiğinde ciddi advers olaylar nadirdir. Bildirilen başlıca yan etkiler hafif ve geçicidir — lokal saçlı deri rahatsızlığı, uyarım sırasında kısa yüz kası seğirmesi, hafif baş ağrısı ve bobinin işitsel tıkırtısı. Güncel pediatrik güvenlik protokolleri izlendiğinde nöbet riski yüzde 0,1'in altındadır ve kişisel epilepsi öyküsü olan çocuklar herhangi bir rTMS düşünülmeden önce özellikle dikkatle değerlendirilir.

Standart güvenlik önlemleri arasında baş ve boyundaki metal implantların taranması, uyarım yoğunluğunun yaşa ve baş boyutuna göre ayarlanması ve seanslar sırasında işitme koruması kullanılması yer alır. Seanslar kısadır ve dikkat güçlüğü olan küçük çocuklar dahil çoğu çocuk tarafından iyi tolere edilir.

Sonuç ölçümü — neyi takip ettiğimiz ve neden başarıyı izlenime dayalı ilan etmediğimiz

Yanıtı, başlangıçta kullandığımız aynı ölçeklerle, yapılandırılmış aralıklarla ölçeriz. Kaba motor işlev için GMFM-88, el becerisi için MACS, iletişim için CFCS, yeme-içme için EDACS, spastisite için modifiye Ashworth ve Tardieu ölçekleri ve denge için Pediatrik Denge Ölçeği. Uygun olduğunda nörofizyolojik parametreler — motor uyarılmış potansiyel eşiği, kortikal sessiz dönem, yarımküreler arası inhibisyon — bize prognostik ve yanıt bilgisi verir. İyileşme, ancak sayılar ailenin yaşanmış deneyimiyle birlikte değiştiğinde iyileşme olarak adlandırılır.

rTMS'nin uygun olmadığı yerler

rTMS her serebral palsili çocuk için doğru adım değildir. Gerçekçi bir motor hedefin olmadığı ağır yaygın beyin tutulumu olduğunda, çözülmemiş bir ortopedik, epilepsi veya beslenme sorununun önce gelmesi gerektiğinde, ailenin beklentileri mevcut kanıtla karşılanamadığında veya önerilen protokolün düzenleyici çerçevesi belirsiz olduğunda önermeyiz. "Henüz değil" veya "bu çocuk için değil" demek de aynı kanıta dayalı bakımın parçasıdır.

Yüz yüze değerlendirme nasıl yardımcı olabilir

Yüz yüze bir değerlendirme, pediatrik serebral palside güncel rTMS literatürünü bir araya getirebilir, birleşik yaklaşım kanıtını dürüstçe çerçeveleyebilir ve tedavi eden ekibiniz için odaklı sorular hazırlayabilir — yoğun bir rehabilitasyon bloğunun parçası olarak rTMS'nin çocuğunuz için düşünülüp düşünülemeyeceği dahil. Bilgilendirme amaçlıdır ve tedavi eden klinisyeninizin bakımının yerini almaz.