Encefaliti anti-receptor NMDA

Çfarë është

Encefaliti anti-receptor NMDA është një sëmundje e trurit e ndërmjetësuar nga antitrupat, në të cilën sistemi imun prodhon antitrupa IgG kundër nënnjësisë GluN1 të receptorit NMDA. Antitrupat lidhin tërthorazi dhe internalizojnë receptorët NMDA në sinapsë, duke prodhuar një hipofunksion të kthyeshëm të transmetimit të ndërmjetësuar nga NMDA. Ky substrat neurobiologjik shpjegon tiparet mbresëlënëse psikiatrike, motore dhe autonome — gjerësisht të ngjashme me simptomat e shkaktuara nga ketamina — dhe, ç’është më e rëndësishmja, shpjegon pse sëmundja është e kthyeshme nëse qelizat B dhe plazmatike që prodhojnë antitrupa hiqen dhe receptorët NMDA mund të rishprehen.

Gjendja u përshkrua për herë të parë nga Josep Dalmau dhe kolegët në vitin 2007 te gra të reja me teratomë vezoreje; njohja e mëvonshme e ka zgjeruar pamjen te të gjitha moshat, te të dy gjinitë dhe gjithnjë e më shumë te paraqitjet pas-infektive.

Si paraqitet

Ecuria klinike është mjaftueshëm karakteristike sa, sapo të shihet një herë, njihet në rastet pasuese:

• Sëmundje prodromale e ngjashme me gripin — temperaturë, dhimbje koke, lodhje — ditë deri në javë para simptomave (rreth 70%)
• Sjellje dhe psikiatri — ndryshim i papritur i personalitetit, agjitacion, pagjumësi, paranojë, halucinacione. Shpesh diagnostikohet gabimisht si sëmundje primare psikiatrike, sidomos te adoleshentët
• Kriza — fokale ose të përgjithësuara; mund të jenë tipari paraqitës te fëmijët më të vegjël
• Çrregullim lëvizjeje — diskinezi oro-faciale (lëpirje buzësh, përtypje, nxjerrje gjuhe), koreoatetozë, distoni. Veçanërisht të theksuara te fëmijët
• Ulje e vetëdijes — përparon nga përgjumje në mutizëm e në një gjendje 'të ngjashme me katatoninë'
• Paqëndrueshmëri autonome — presion gjaku i luhatshëm, takikardi, hipertermi, mbajtje urine, hipoventilim qendror që kërkon ventilim
• Regresion i të folurit — shpesh simptoma më e hershme te fëmijët e vegjël (mutizëm i papritur pas një sëmundjeje prodromale)

Diagnoza

Standardi i artë diagnostik është zbulimi i antitrupave IgG anti-receptor NMDA në lëngun cerebrospinal (më specifik se serumi, i cili mund të jetë rremë pozitiv ose negativ). Kriteret e konsensusit të Graus et al. (2016) lejojnë një diagnozë klinike në bazë të sindromës tipike plus përjashtimin e alternativave, ku konfirmimi i antitrupave e zhvendos diagnozën në 'definitive'.

Hetimet mbështetëse: lëngu cerebrospinal shpesh tregon pleocitozë të lehtë limfocitare dhe banda oligoklonale; EEG mund të tregojë 'extreme delta brush' — një model shumë karakteristik beta-je me amplitudë të lartë të mbivendosur mbi aktivitet delta të ngadaltë; MR shpesh është normal ose tregon anomali jospecifike në lobet temporale mesiale ose ganglionet bazale.

Sapo të vendoset diagnoza, kërkoni një tumor në themel: ultrazë / MR pelvike dhe abdominale te vajzat dhe gratë për teratomë vezoreje; PET/CT i tërë trupit te të rriturit; ultrazë testikulare te meshkujt e rinj; më rrallë imazheri e tërë trupit te fëmijët më të vegjël.

Trajtimi

Trajtimi ka tre qëllime: të heqë çdo tumor në themel, të shtypë qelizat imune që prodhojnë antitrupa dhe të mbështesë pacientin gjatë shërimit shpesh të zgjatur. Trajtimi i hershëm agresiv lidhet fort me përfundim të mirë.

• Vija e parë — metilprednizolon IV 30 mg/kg/ditë për 5 ditë + IVIG 0,4 g/kg/ditë për 5 ditë + shkëmbim plazme (5–7 seanca) — zakonisht përdoren në kombinim sesa në mënyrë sekuenciale në sëmundjen e rëndë
• Heqja e tumorit kur është i pranishëm — kjo në vetvete modifikon sëmundjen
• Vija e dytë — kur terapia e vijës së parë dështon ose ndodh rikthim: rituximab (375 mg/m² javore × 4 ose 1000 mg × 2) plus ciklofosfamid (750 mg/m² IV mujore). Kohorta Titulaer e vitit 2013 dhe analizat e rrjetit GENERATE të vitit 2018 të dyja konfirmuan përfundime dukshëm më të mira me trajtimin e hershëm të vijës së dytë kur vija e parë dështon
• Mirëmbajtja — imunosupresion afatgjatë me rituximab çdo 6 muaj dhe/ose mikofenolat mofetil për 1–2 vitet e para për të parandaluar rikthimin, veçanërisht në rastet pa tumor
• Simptomatike — antipsikotikë atipikë për simptomat psikiatrike (me kujdes pasi mbivendosja antagoniste e NMDA mund të përkeqësojë lëvizjet); benzodiazepina për katatoninë dhe agjitacionin; bar antikonvulsantë; mbështetje në njësinë e kujdesit intensiv për paqëndrueshmërinë autonome dhe hipoventilimin qendror
• Rehabilitim — terapi e të folurit dhe e gjuhës, terapi okupacionale, fizioterapi dhe mbështetje neuropsikologjike gjatë shumë muajve

Shërimi

Shërimi ndodh përafërsisht në rendin e kundërt të fillimit të simptomave: së pari paqëndrueshmëria autonome dhe vetëdija, pastaj çrregullimi i lëvizjes dhe krizat, pastaj tiparet psikiatrike dhe së fundi njohja dhe personaliteti. Ai është tipikisht i ngadaltë — 6–24 muaj për shërim madhor, me disa simptoma të mbetura njohëse dhe lodhjeje te shumëkush. Fëmijët në përgjithësi shërohen më mirë se të rriturit.

Rikthimi ndodh në 12–25%, më i shpeshtë në rastet pa tumor. Imunosupresioni afatgjatë ul rrezikun e rikthimit.

Prognoza

Me diagnozë të menjëhershme dhe trajtim agresiv, rreth 75–85% e fëmijëve arrijnë një përfundim të mirë funksional (Shkalla e modifikuar Rankin 0–2). Vdekshmëria është rreth 5%. Parashikuesit më të fortë të një përfundimi të mirë janë trajtimi i hershëm, heqja e çdo tumori në themel dhe përdorimi i imunoterapisë së vijës së dytë kur vija e parë dështon.

Si mund të ndihmojë një vlerësim me prani fizike

Familjet që përballen me encefalitin anti-receptor NMDA shpesh përjetojnë një qëndrim të gjatë në kujdesin intensiv, imunoterapi të shumta, rehabilitim të ngadaltë dhe pyetjen e vështirë se sa gjatë duhet të vazhdojë trajtimi mirëmbajtës. Një vlerësim me prani fizike mund të mbledhë së bashku ku qëndrojnë dëshmitë sot, ta vendosë trajektoren kundrejt kohortave të botuara dhe të ndihmojë në përgatitjen e pyetjeve të fokusuara për ekipin trajtues — veçanërisht rreth terapisë së vijës së dytë, skriningut për tumor dhe planifikimit të rehabilitimit.

Kjo faqe është vetëm për informim — nuk është diagnozë, trajtim ose recetë — dhe nuk e zëvendëson kujdesin e mjekëve që trajtojnë fëmijën tuaj.