Anti-NMDA reseptör ensefaliti

Nedir

Anti-NMDA reseptör ensefaliti, bağışıklık sisteminin NMDA reseptörünün GluN1 alt birimine karşı IgG antikorları ürettiği antikor aracılı bir beyin hastalığıdır. Antikorlar, sinapsta NMDA reseptörlerini çapraz bağlayıp hücre içine alır ve NMDA aracılı iletimin geri dönüşlü bir işlev azalmasına yol açar. Bu nörobiyolojik temel, çarpıcı psikiyatrik, motor ve otonom özellikleri açıklar — geniş anlamda ketamin kaynaklı belirtilere benzer — ve en önemlisi, antikor üreten B ve plazma hücreleri uzaklaştırılır ve NMDA reseptörleri yeniden ifade edilebilirse hastalığın neden geri dönüşlü olduğunu açıklar.

Bu durum ilk kez 2007'de Josep Dalmau ve meslektaşları tarafından over teratomu olan genç kadınlarda tanımlanmıştır; sonraki tanımalar tabloyu tüm yaşlara, her iki cinsiyete ve giderek artan biçimde enfeksiyon sonrası başvurulara genişletmiştir.

Nasıl ortaya çıkar

Klinik seyir, bir kez görüldüğünde sonraki olgularda tanınabilecek kadar karakteristiktir:

• Prodromal grip benzeri hastalık — belirtilerden günler ile haftalar önce ateş, baş ağrısı, halsizlik (yaklaşık %70)
• Davranışsal ve psikiyatrik — ani kişilik değişikliği, ajitasyon, uykusuzluk, paranoya, halüsinasyonlar. Özellikle ergenlerde sıklıkla birincil psikiyatrik hastalık olarak yanlış tanı alır
• Nöbetler — fokal veya jeneralize; daha küçük çocuklarda başvuru bulgusu olabilir
• Hareket bozukluğu — orofasiyal diskineziler (dudak şapırtısı, çiğneme, dil çıkarma), koreoatetoz, distoni. Özellikle çocuklarda belirgindir
• Bilinç azalması — uykululuktan mutizme, ardından 'katatoni benzeri' bir duruma ilerler
• Otonom kararsızlık — dalgalanan kan basıncı, taşikardi, hipertermi, idrar retansiyonu, ventilasyon gerektiren santral hipoventilasyon
• Konuşma gerilemesi — küçük çocuklarda sıklıkla en erken belirtidir (prodromal bir hastalık sonrası ani mutizm)

Tanı

Tanıda altın standart, beyin omurilik sıvısında (BOS) IgG anti-NMDA reseptör antikorlarının saptanmasıdır (yanlış pozitif veya yanlış negatif olabilen serumdan daha özgüldür). Graus ve ark. (2016) konsensus ölçütleri, tipik sendrom artı alternatiflerin dışlanması temelinde klinik bir tanıya olanak verir; antikor doğrulaması tanıyı 'kesin' düzeyine taşır.

Destekleyici incelemeler: BOS sıklıkla hafif lenfositik pleositoz ve oligoklonal bantlar gösterir; EEG, 'aşırı delta fırçası' (extreme delta brush) gösterebilir — yavaş delta aktivitesinin üzerine binmiş yüksek genlikli beta aktivitesinden oluşan oldukça karakteristik bir paterndir; MR sıklıkla normaldir veya mezial temporal loblarda ya da bazal gangliyonlarda özgül olmayan anormallikler gösterir.

Tanı konulduktan sonra altta yatan bir tümör araştırılır: kız çocukları ve kadınlarda over teratomu için pelvik ve abdominal ultrason / MR; erişkinlerde tüm vücut PET/BT; genç erkeklerde testis ultrasonu; daha küçük çocuklarda daha az sıklıkla tüm vücut görüntüleme.

Tedavi

Tedavinin üç hedefi vardır: altta yatan herhangi bir tümörü çıkarmak, antikor üreten bağışıklık hücrelerini baskılamak ve hastayı sıklıkla uzun süren iyileşme boyunca desteklemek. Agresif erken tedavi, iyi sonuçla güçlü bir şekilde ilişkilidir.

• Birinci basamak — 5 gün boyunca İV metilprednizolon 30 mg/kg/gün + 5 gün boyunca IVIG 0,4 g/kg/gün + plazma değişimi (5–7 seans) — şiddetli hastalıkta tipik olarak sırayla değil, kombinasyon halinde kullanılır
• Mevcutsa tümör rezeksiyonu — bu başlı başına hastalık seyrini değiştirir
• İkinci basamak — birinci basamak tedavi başarısız olduğunda veya nüks geliştiğinde: rituximab (haftalık 375 mg/m² × 4 veya 1000 mg × 2) artı siklofosfamid (aylık İV 750 mg/m²). 2013 Titulaer kohortu ve 2018 GENERATE ağı analizleri, birinci basamak başarısız olduğunda erken ikinci basamak tedavi ile belirgin biçimde daha iyi sonuçları doğrulamıştır
• İdame — özellikle tümör negatif olgularda nüksü önlemek için ilk 1–2 yıl boyunca 6 ayda bir rituximab ve/veya mikofenolat mofetil ile uzun süreli immünosupresyon
• Semptomatik — psikiyatrik belirtiler için atipik antipsikotikler (NMDA antagonizması örtüşmesi hareketleri kötüleştirebileceğinden dikkatle); katatoni ve ajitasyon için benzodiazepinler; antiepileptik ilaçlar; otonom kararsızlık ve santral hipoventilasyon için yoğun bakım desteği
• Rehabilitasyon — uzun aylar boyunca konuşma ve dil terapisi, ergoterapi, fizyoterapi ve nöropsikolojik destek

İyileşme

İyileşme, belirtilerin başlama sırasının kabaca tersi sırayla gerçekleşir: önce otonom kararsızlık ve bilinç, ardından hareket bozukluğu ve nöbetler, sonra psikiyatrik özellikler ve son olarak biliş ile kişilik. Tipik olarak yavaştır — büyük ölçüde iyileşme için 6–24 ay sürer ve birçok kişide bir miktar kalıcı bilişsel belirti ve yorgunluk kalır. Çocuklar genellikle erişkinlerden daha iyi iyileşir.

Nüks %12–25'inde görülür ve tümör negatif olgularda daha sıktır. Uzun süreli immünosupresyon nüks riskini azaltır.

Prognoz

Hızlı tanı ve agresif tedavi ile çocukların yaklaşık %75–85'i iyi bir işlevsel sonuç (modifiye Rankin Ölçeği 0–2) elde eder. Ölüm oranı yaklaşık %5'tir. İyi sonucun en güçlü belirleyicileri erken tedavi, altta yatan herhangi bir tümörün çıkarılması ve birinci basamak başarısız olduğunda ikinci basamak immünoterapinin kullanılmasıdır.

Yüz yüze değerlendirme nasıl yardımcı olabilir

Anti-NMDA reseptör ensefalitiyle baş eden aileler, sıklıkla uzun bir yoğun bakım yatışı, birden fazla immünoterapi, yavaş rehabilitasyon ve idame tedavisinin ne kadar süreceği gibi zor bir soruyla karşılaşır. Yüz yüze bir değerlendirme, kanıtların bugün hangi noktada olduğunu bir araya getirebilir, gidişatı yayımlanmış kohortlarla karşılaştırabilir ve tedaviyi yürüten ekibe — özellikle ikinci basamak tedavi, tümör taraması ve rehabilitasyon planlaması konusunda — yöneltilecek odaklı soruların hazırlanmasına yardımcı olabilir.

Bu sayfa yalnızca bilgilendirme amaçlıdır — teşhis, tedavi veya reçete değildir — ve çocuğunuzun kendi klinisyenlerinin bakımının yerini almaz.